медицинский портал
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту

Обструкция мочевыводящих путей

25-10-2016, 19:13 Просмотров: 228

Обструкция мочевыводящих путей


Обструкция мочевыводящих путей (ОМП) — потенциально обратимая причина почечной недостаточности, которую следует иметь в виду во всех случаях ОПН или при резком ухудшении ХПН. Последствия зависят от продолжительности и тяжести процесса и от характера обструкции (одно- или двусторонняя).

ОМП может произойти на любом уровне, от собирательного канальца до уретры. ОМП преобладает у женщин (тазовые опухоли), пожилых мужчин (поражение предстательной железы), больных диабетом (папиллярный некроз, нейрогенный мочевой пузырь), поражении забрюшинного пространства, пузырно-мочеточнико-вым рефлюксе, камнях или функциональной задержке мочи.

ОМП первоначально сопровождается повышением почечного кровотока, с целью сохранить СКФ. Позднее почечный кровоток и СКФ падают, а давление в канальцах повышается. В результате возникает олигурия с низким уровнем Na в моче и высокой осмоляльностью (подобно преренальной азотемии), приводящая к показателям, характеризующим ОПН (гл. 99). Полная и двусторонняя обструкция вызывает анурию. Хроническая ОМП похожа на другие формы ХПН; характерные проявления — потеря Na и снижение секреции К.


Клиническая симптоматика

Боль обусловлена растяжением верхней части мочевыводящих путей или мочевого пузыря; типичны: почечная колика, симптомы поражения предстательной железы, никтурия и снижение диуреза. ОМП следует исключить при наличии камней (гл. 106), инфекции мочевыводящих путей (гл. 104) и во всех случаях необъяснимой азотемии.


Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены: большой мочевой пузырь, пальпируемые почки, признаки поражения предстательной железы или тазовых органов, опухоль прямой кишки или нарушение тонуса сфинктера. Подозрение на обструкцию нижних отделов мочевыводящих путей подтверждают выявлением большого количества остаточной мочи при катетеризации мочевого пузыря.

Пиурия, гематурия, бактериурия или кристаллурия встречаются и без выраженной протеинурии. На рентгенограммах выявляют рентгеноконтрастные камни. Абдоминальное У ЗИ выполняют для определения размеров мочевого пузыря и почек, сохранности паренхимы почек, гидронефроза. Дилатация может отсутствовать при ОМП, обусловленной канальцевой обструкцией, сдавлением верхних отделов мо-чевыводящего тракта опухолью или ретроперитонеальным фиброзом, коралловидными конкрементами, ранними стадиями ОПН или предшествующей ХПН со сморщенными почками. Односторонний гидронефроз сопровождается азотемией, когда поражена контралатеральная почка.

Экскреторная (внутривенная) пиелография позволяет определить уровень и причину обструкции, ее не следует проводить при тяжелой почечной недостаточности. Для обследования почечных лоханок и мочеточников применяют ретроградную или антеградную пиелографию. КТ эффективна для уточнения этиологии, особенно, когда ретроперитонеальное поражение вызывает ОМП без гидронефроза. ОМП требует быстрого вмешательства, так как восстановление функции почек зависит, в частности, от длительности обструкции. Катетеризация мочевого пузыря и нефро-стомия снижают давление, соответственно, при обструкции в нижнем и верхнем отделах мочевыводящих путей. Следует энергично подавлять инфекцию. Диализ показан при тяжелой почечной недостаточности, вызванной обратимой ОМП.

Облегчение тяжелой двусторонней обструкции обычно наступает после физиологического диуреза, длящегося несколько дней и сопровождающегося экскрецией большого количества воды и электролитов. В результате возникают истощение объема, гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия. Внутривенное введение жидкости (разведенный пополам физиологический раствор с добавлением при необходимости К и Mg) проводят для возмещения ее потери. Обязателен тщательный контроль баланса жидкости.

Воспалительные заболевания кишечника

25-10-2016, 02:12 Просмотров: 214

Воспалительные заболевания кишечника


Хронические воспалительные заболевания неизвестной этиологии, поражающие ЖКТ. Заболевание может начаться в любом возрасте, пик отмечают между 15 и 35 годами. Патогенез включает активацию иммунных клеток неизвестным фактором (микроорганизмы, компонент диеты, бактериальный или аутоантиген), что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов. Генетический компонент предполагает повышенный риск у родственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), а также сочетание неспецифического язвенного колита (НЯК) с HLA DR2 и болезни Крона — с HLA DR1 и DQw5. Другие потенциально патогенные факторы включают антинейтрофильные цитоплаз-матические антитела в сыворотке крови у 70 % больных с НЯК и гранулематозный ангиит (васкулит) при болезни Крона. Обострения могут быть спровоцированы инфекциями, приемом НПВС и стрессом.


Неспецифический язвенный колит


Патология

Воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки; почти всегда вовлечена прямая кишка; воспаление, непрерывно распространяющееся (без зон перерыва) в проксимальном направлении на различном протяжении; гистологические признаки включают эпителиальное повреждение, воспаление, абсцессы крипт, гибель бокаловидных клеток.


Клинические проявления

Кровавая диарея, слизь, лихорадка, боль в животе, тенезмы, похудание. Большинство случаев имеют мягкое течение, ограничены ректосигмоидным отделом кишечника. В тяжелых случаях дегидратация, анемия, гипокалиемия, гипоальбумине-мия.


Осложнения

Токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, риск рака, зависящий от размеров поражения и длительности колита; предшествующая дисплазия (предрак), их обнаруживают, исследуя биоптаты, полученные при колоноскопии.


Диагностика

При ректороманоскопии (колоноскопии) выявляют эритему слизистой оболочки, грануляции, отечность, экссудат, геморрагии, язвы, воспалительные полипы (псевдополипы). Ирригоскопия: потеря гаустраций, неровность слизистой оболочки, изъязвления.


Болезнь Крона


Патология

Любой отдел ЖКТ, обычно конечная часть подвздошной и (или) ободочной кишки, охвачен трансмуральным воспалением; утолщение кишечной стенки, линейные изъязвления и субмукозное набухание напоминают «камни булыжной мостовой»; поражения носят очаговый характер, гистологические признаки включают трансмуральное воспаление, гранулемы (не всегда), трещины, свищи.


Клинические проявления

Лихорадка, боль в животе, диарея (часто без крови), утомляемость, похудание, задержка роста у детей; острый илеит, имитирующий аппендицит; аноректальные трещины, свищи, абсцессы.


Осложнения

Обструкция кишечника (отек, см. выше, фиброз); реже, токсический мегаколон или перфорация, интестинальные свищи в толстую кишку, мочевой пузырь, влагалище, кожу, мягкие ткани, часто с формированием абсцесса; нарушение всасывания желчных солей ведет к образованию холестериновых желчных камней и (или) ок-алатных мочевых камней; интестинальная малигнизация; амилоидоз.


Диагностика

При ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, серийном исследовании верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки наблюдают узловатость, ригидность, язвы, которые могут быть глубокими или продольными, в виде «камней булыжной мостовой», с зонами здоровой ткани, стриктурами, свищами. КТ может показать утолщенные, тусклые кишечные петли или абсцесс.


Дифференциальная диагностика


Инфекционный энтероколит

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (острый илеит), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E. coli серотип 0157:Н7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит), туберкулез, амебиаз, цитомегаловирус, ВИЧ-инфекция.


Другие

Ишемическая болезнь кишечника, дивертикулит, радиационный энтероколит, диарея, вызванная желчными солями (резекция подвздошной кишки), колит, обусловленный приемом лекарств (НПВС), кровоточащее поражение ободочной кишки (неоплазма), синдром раздраженной кишки (нет кровотечения), микроскопический (лимфоцитарный) или коллагенозный колит (хроническая водянистая диарея); нормальная картина при колоноскопии, но биопсия выявляет поверхностное воспаление эпителия подвздошной кишки и, при коллагенозном колите, толстый субэпителиальный слой коллагена; различная реакция на прием аминосалицилатов и глюкокортикоидов.


Внекишечные проявления язвенного колита и болезни Крона

1. Суставы: периферический артрит параллельно активности кишечного заболевания; анкилозирующий спондилит и саркоилеит (с HLA—B27), активность которых не зависит от кишечного заболевания.
2. Кожа: узловатая эритема, афтозные язвы, гангренозная пиодермия, кожная болезнь Крона.
3. Глаз: эписклерит, ирит, увеит.
4. Печень: жировая дистрофия печени, «перихолангит» (внутрипеченочный склерозирующий холангит), склерозирующий холангит, холангиокарцинома, хронический гепатит.
5. Другие: аутоиммунная гемолитическая анемия, флебит, ТЭЛА (состояние гиперкоагуляции).


Лечение


Поддерживающее

Антидиарейные средства (дифеноксилат и атропин, лоперамид) при легком течении; внутривенная гидратация и трансфузии крови при тяжелом течении заболевания; парентеральное питание или определенные энтеральные смеси (эффективны, как первичная терапия при болезни Крона, несмотря на высокую частоту рецидивов при возобновлении обычного питания; не должны заменять лекарственную терапию; играют важную роль в предоперационной подготовке истощенных больных); эмоциональная поддержка.


Сульфасалазин и аминосалицилаты

Активный компонент сульфасалазина — 5-аминосалициловая кислота (5-ASA), присоединенная к сульфапиридиновому носителю; применяют при заболевании подвздошной кишки; от легкой до средней степени тяжести (1 -1,5 г внутрь 4 раза в день); эффективность в обеспечении ремиссии доказана только при НЯК (500 мг внутрь 4 раза в день). Токсичность, обусловленная сульфапиридиновым компонентом и зависящая от дозы, вызывает тошноту, головную боль, реже гемолитическую анемию, проявления исчезают при снижении дозы; проявления идиосинкразии: лихорадка, сыпь, нейтропения, панкреатит, гепатит и т. д.; смешанные — олигоспермия.


Таблица 111—1. Аминосалицилаты (ASA)


Препарат
Торговое назиание
Лекарственная форма
Начальная доза
Поддерживающая доза
Примечания
Сульфасалазин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Азулфидии
(КаЫ
Pharmacia)
 
 
 
 
 
5- ASA, соединенная
с сульфапиридином,
расщепляется
бактериями в толстой
кишке
500 м г внутрь
2 раза в день;
увеличивают
после 1 нсд до
1-1,5 г 4 раза
в день
500 мг внутрь
4 раза в день
 
 
 
 
 
 
 
Многочисленные
побочные эффекты
(см. текст)
 
 
 
 
 
Олсалазин
 
 
 
 
 
 
 
Дипентум
(Kabi
Pharmacia)
 
 
 
5-ASA, соединенная
с 5-ASA,
расщепляется
в толстой кишке
500- 1000мг
внутрь
2 раза в день
 
 
 
500мг внутрь
2 раза в день
 
 
 
 
 
Вызывает диарею
в 20 % случаев,
уменьшающуюся
при снижении дозы;
принимать за едой
Мезаламин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Асакол
(Procter
and Gamble)
 
 
 
 
 
 
 
5-ASA, покрытая
акриловой смолой,
высвобождается при
щелочной рН
(толстая кишка,
конечный отдел
подвздошной)
400-800 мг
внутрь, 3 раза
в день, можно
увеличивать
до 1600мг
3 раза в день
400-800 мг внутрь
3 раза в день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Может помогать при
терминальном
и леите так же
хорошо, как при
колите
 
 
 
Мезаламин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пснтаза
(Marion
Merrell Dou)
 
 
 
 
 
 
 
5- ASA микросферы,
покрытые
этилцеллюлозой,
медленно
высвобождаются
в тонкой и толстой
кишке
1 г внутрь
4 раза в день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
500мг-1 г внутрь
4 раза в день
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эффективен в тонкой
кишке, при болезни Крона
и язвенном колите
 
 
 
 
 
 
 

 

Примечание. 5-ASA - 5-аминосалициловая кислота.

Новые аминосалицилаты так же эффективны, как и сульфасалазин, но побочное действие выражено меньше. Клизмы, содержащие 4 г 5-ASA (мезаламин), применяют при дистальном НЯК, на ночь до ремиссии, затем каждые 2 или 3 ночи. Суппозитории, содержащие 500 мг 5-ASA, применяют при проктите. Оральные лекарственные формы 5-AS А представлены в табл. 111-1.


Глюкокортикоиды

Применяют в тяжелых случаях и при болезни Крона с локализацией в подвздошной или подвздошной и толстой кишке. В стационаре назначают преднизон 40-60 мг внутрь ежедневно, затем дозу уменьшают; внутривенное введение гидрокортизона 100 мг 3 раза в день; при первых приступах язвенного колита предпочтительна внутривенная капельная инфузия АКТГ (120 ЕД ежедневно). При прокто-сигмоидите применяют на ночь клизмы с гидрокортизоном. Многочисленные побочные эффекты ограничивают длительность терапии.


Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин 50 мг внутрь ежедневно до 1,5 мг/кг ежедневно) назначают как стероидсберегающие препараты, а также в реф-рактерных или осложненных свищами случаях болезни Крона (пробная терапия 4-8 мес). Токсичность включает иммунодепрессию, панкреатит, возможно, онкоген-ность. Не следует назначать при беременности.


Метронидазол

Доказана эффективность у больных болезнью Крона и поражением прямой кишки (500 мг внутрь 2 раза в день) или промежности (10-20 мг/кг внутрь ежедневно). Токсичность препарата проявляется периферическими невропатиями, металлическим привкусом во рту, канцерогенностью (?). Не назначают беременным. Другие антибиотики (например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день) применяют при воспалении терминального отдела подвздошной кишки и перинеальных проявлениях болезни Крона; при скоротечных формах колита и абсцессах показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.


Экспериментальное лечение

Включает применение циклоспорина (эффективен в дозе 4 мг/кг внутривенно в течение дня в тяжелых случаях НЯК и резистентных к терапии свищах при болезни Крона), метотрексата, хлорохина, рыбьего жира и т. д.


Хирургическое лечение

Колонэктомия в случаях, резистентных к медикаментозному лечению, токсический мегаколон (если нет эффекта от интенсивной лекарственной терапии за 24-48 ч), рак, тяжелая дисплазия. Анастомозы между анусом и карманами подвздошной кишки выполняют при НЯК, но противопоказаны при болезни Крона и у пожилых больных. Болезнь Крона: резекция при фиксированной обструкции (или стриктуропластика), абсцессах, персистирующих симптоматических свищах, рефрактерности.

ПОЛЫНЬ ГОРЬКАЯ (A. absinthium L.)

24-10-2016, 15:35 Просмотров: 252

Внешний вид: Многолетник со стержневым ветвистым корнем и прямостоячими побегами до 125 см высотой с серебристо-войлочным опушением. Нижние листья длинночерешковые, дважды-трижды перисто-рассеченные, средние - короткочерешковые, дважды перисто-рассеченные, верхние - почти сидячие, перистые или дважды тройчато-раздельные. Корзинки шаровидные, 2,5-3,5 мм в диаметре, в нешироком метельчатом соцветии. Обертка корзинок черепитчатая, листочки широко-пленчатые. Цветоложе выпуклое, волосистое. Цветки все трубчатые, желтые; краевые - пестичные, срединные - обоеполые. Семянки около 1 мм длиной, продолговато-клиновидные, тонко-бороздчатые, на верхушке с округлой, слегка выпуклой площадкой.

Место произрастания: Растет в лесной полосе и степной зоне европейской части, на Кавказе, реже в Сибири и Средней Азии. Обычно как мусорное у дорог, жилья, на огородах и в садах, реже на лугах, опушках.

Целебные свойства: В листьях и верхушках генеративных побегов найдены эфирное масло (0,17-2%), содержащее туйон, фелландрен и др., гликозиды абсинтин и анабсинтин, лактоны, сапонины, дубильные вещества, аскорбиновая кислота, каротин, калийные соли.

Применение: Препараты растения применяются для возбуждения аппетита и как средство, способствующее пищеварению (при гастритах с пониженной кислотностью и др.). Входит в состав желчегонных и аппетитных сборов и горькой настойки. Гликозид абсинтин регулирует кровяное давление, стимулирует функцию желез пищеварительного тракта, в больших дозах вызывает возбуждение центральной нервной системы с последующим ее угнетением. Растение используется в народной медицине и гомеопатии (при пониженной кислотности, заболеваниях печени и желчного пузыря). Эфирное масло применяется и ликерно-водочной промышленности, особенно при изготовлении абсента и вермута.

Эндокринные проявления новообразований

22-10-2016, 20:35 Просмотров: 218

Эндокринные проявления новообразований


Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли неэндокринной ткани могут секретировать различные гормоны главным образом пептидные гормоны, многие опухоли продуцируют несколько гормонов (табл. 156-1).

Полагают, что причина заключается в активации экспрессии селективного гена онкогенами. На клиническом уровне эктопическая продукция гормона важна по двум причинам.

Во-первых, эндокринные синдромы либо служат первым проявлением опухоли, либо появляются лишь в поздней стадии болезни. Эндокринные проявления иногда имеют большее значение, чем сама опухоль, например, у больных с доброкачественными или медленно растущими злокачественными опухолями, которые сек-ретируют кортикотропин-рилизинг гормон и вызывают молниеносный синдром Кушинга. Наибольшее клиническое значение имеют синдромы, сопровождающиеся гиперсекрецией АКТГ, гиперкальциемией и гипогликемией. Эктопическая секреция АКТГ служит причиной синдрома Кушинга у 15-20 % этих больных, а пер-систирующая гиперкальциемия примерно в половине случаев вызвана опухолью, а не гиперпаратиреозом. В некоторых быстро растущих опухолях повышается гормональная секреция, диагностика требует высокой бдительности, так как содержание гормонов растет не параллельно клиническим проявлениям заболевания.

Лечение эктопических гормонально-секретирующих опухолей должно предусматривать, по возможности, удаление опухоли. Если опухоль не может быть удалена, специфическая терапия должна быть направлена на торможение гормональной секреции (октреотид при эктопической акромегалии или митотан, ингибируюший сте-роидогенез в надпочечниках при эктопическом АКТГ-синдроме) или блокаду гормона на тканевом уровне (демеклоцилин при синдроме несоответствующей секреции вазопрессина).

Во-вторых, эктопические гормоны служат важными периферическими маркерами новообразований. Ввиду широкого спектра эктопической гормональной секреции скрининг уровня гормонов в плазме крови в диагностических целях недостаточно эффективен. У больных злокачественными новообразованиями, сопровождающимися секрецией гормонов, серийные определения уровня циркулирующих гормонов могут служить маркерами при оценке эффективности удаления опухоли и определении эффективности лучевой или химиотерапии. О рецидиве опухоли свидетельствует повторное повышение содержания гормонов в плазме, еще до появления клинических симптомов заболевания. Однако некоторые опухоли при рецидиве не секретируют гормоны, и поэтому нельзя опираться на определение содержания гормонов как на решающий критерий активности опухоли.


Таблица 156-1 Спектр продукции гормонов опухолями неэндокринного происхождения


Гормон
Типы тканей
АКТГ и липотропиновые гормоны
Мелкоклеточная карцинома легкого, тимомы, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, карциноиды, медуллярная карцинома щитовидной железы
Вазопрессин, окситоцин, нейофизин
Все карциномы легкого, карциноиды.
Кортикотропин-рилизинг гормон
Мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид
Соматотропин-рилизинг гормон
Карциноид, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы, мелкоклеточная карцинома легкого
Хорионический гонадотропин (и его субъединицы)
Мелкоклеточная карцинома легкого, карцинома желудка и островково-клеточная карцинома поджелудочной железы, тестикулярная и овариальная карцинома
Плацентарный лактоген
Мелкоклеточная карцинома легкого
Инсулиноподобный фактор роста II
Мезенхимальные опухоли, гепатома, карцинома надпочечника
Эритропоэтин
Гемангиобластома мозжечка, фиброма матки, карцинома почки
Белок наратиреоидного гормона
Карцинома почки, плоскоклеточная карцинома легкого, гепатома, островково-клеточная опухоль
1,25-дигидроксивитамин D
Лимфома
Соматостатин
Мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид, феохромоцитома
Кальцитонин
Медуллярная карцинома щитовидной железы, мелкоклеточная карцинома легкого, карциноид
Гастрин
Мелкоклеточная карцинома легкого
Вазоактивный интестинальный пептид
Мелкоклеточная карцинома легкого, островково-клеточная опухоль поджелудочной железы
Пептид, стимулирующий выделение гастрина
Карцинома легкого, карциноид

 

Источник: Модифицировано, из Frohman L. A.: HPIM-13, Chap.327, p. 1876.

ЭПИЛЕПСИЯ

22-10-2016, 19:13 Просмотров: 235

1. Цветки арники горной в виде настоя или настойки принимают внутрь при эпилепсии, сотрясении мозга и апоплексии (кровоизлиянии в мозг). Настой: ст. ложку цветков настаивают 1-2 часа в стакане кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 2- 3 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды. Настойка: 10 %-ная на 70 -40 - ном спирте, принимают по 1/2 чайной ложки настойки на 1/3 стакана теплой кипяченой воды 3-5 раз в день до еды.

2. Корень бадьяна (звездчатого аниса) в виде настоя принимают внутрь как кровоочистительное средство при инфекционных заболеваниях крови, эпилепсии и др. недугах. Настой: ст. ложку корня настаивают 2-3 часа в стакане кипятка и принимают по 2-3 ст. ложки на стоя 3-5 раз в день до еды.

3. Траву и корни башмачка пестрого (пятнистого) в виде настоя принимают внутрь при эпилепсии, нервных расстройствах и головной боли. Настой: 1-2 ст. ложки сырья настаивают 2 часа в 2 стаканах кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого на стоя 3-4 раза в день до еды.

4. Траву белозора болотного в виде настоя принимают внутрь при заболеваниях сердца, связанных с нервными расстройствами, эпилепсии и др. заболеваниях. Настой: чайную ложку сухой травы настаивают 2 часа в стакане кипятка и принимают (можно с медом по вкусу) по 1-2 ст. ложки настоя 3-5 раз в день до еды. 5. Листья с плодами болиголова крапчатого в виде настойки принимают каплями при мигрени, хорее и эпилепсии как противосудорожное и болеутоляющее средство. Настойка: 10 %-ная на 70-40%- ном спирте, принимают по 7-10 капель настойки на 1/4 стакана теплой кипяченой воды 2-3 раза в день до еды. Ядовито, очень!

6. Корни борщевика рассеченного в виде настоя принимают внутрь как успокаивающее средство при судорогах, эпилепсии, различных нервных и кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом. Настой: 1-2 ст. ложки корней настаивают 8 часов в 2 стаканах кипятка и пьют (можно с медом по вкусу) по 1/2 стакана теплого настоя 3-4 раза в день до еды.

7. Траву и корни буквицы лекарственной в виде настоя принимают внутрь при головных болях, головокружении, эпилепсии как укрепляющее средство при нервном истощении. Настой: ст. ложку сырья или корней настаивают 2-3 часа в 2 стаканах кипятка и пьют (можно с, медом по вкусу) по 1/2-2/3 стакана теплого настоя 2-3 раза в день до еды.

ЛИМОННИК КИТАЙСКИЙ (S. chinensis (Turcz.) Baill.)

21-10-2016, 09:15 Просмотров: 207

Внешний вид: Деревянистая лиана с корневищем. Побеги с темно-коричневой корой, до 15 м длиной и до 2,5 см толщиной. Листорасположение очередное, листья слегка мясистые, овальные, заостренные, по краю неясно-зубчатые, 10 см длиной и 5 см шириной. Цветки мелкие, однополые, на длинных цветоножках в пазухах листьев. Околоцветник около 2 см в диаметре, с 6-9 белыми, кремовыми или розоватыми лепестками. В мужских цветках 4-7 тычинок со сросшимися нитями, женские цветки с многочисленными пестиками. Плод из многочисленных красных сочных ягодообразных округлых плодиков, расположенных на удлиненной оси. Семена почковидные, желтые.

Место произрастания: На Дальнем Востоке: в Приморье, Приамурье и на юге Сахалина. Преимущественно на богатых супесчаных, хорошо дренированных почвах, главным образом в нижней части склонов, на высоте 200-500 м над уровнем моря. В раннем возрасте теневынослив, но плодоносит лишь при хорошем освещении. Встречается в поясе кедрово-широколиственных лесов, обычно по опушкам и долинам рек, в пойменных лесах, а также на вырубках..

Целебные свойства: Плоды содержат около 11% лимонной и 7-8% яблочной кислоты, 1,5% сахаров, витамин С и витамины группы В. В семенах, кроме того, содержатся эфирные масла и схизандрин, с которым связывают физиологическую активность лимонника, а также катехины.

Применение: Настойку, экстракт семян и порошки из плодов используют в медицине как стимулирующее средство при истощении нервной системы, а также при гипотонии. Лимонник снимает утомление, повышает физическую и умственную работоспособность, повышает эффективность ночного зрения, нормализует артериальное давление. Есть данные, что лимонник можно применять для лечения гастритов и что он повышает устойчивость к кислородному голоданию.

МАРЕНА КРАСИЛЬНАЯ ГРУЗИНСКАЯ (R. tinctorum L.)

20-10-2016, 17:15 Просмотров: 229

Внешний вид: Травянистый многолетник с деревянистым горизонтальным корневищем и разветвленными лазящими побегами до 1,5 м длиной. Стебли по ребрам усажены загнутыми назад колючими шипиками. Листья в мутовках по 4-6, в верхней части стебля - по 2, сидячие или на коротком крылатом черешке, ланцетные или эллиптические, до 10 см длиной и до 3 см шириной, плотные, жесткие, снизу с частыми согнутыми шипиками. Цветки мелкие, зеленовато-желтые, в верхушечных и пазушных полузонтиках.

Место произрастания: В СНГ встречается на юге и юго-востоке европейской части и в Средней Азии как одичавшее, местами как натурализовавшееся растение. Часто в приречных зарослях, на галечниках, вдоль канав и арыков, в садах и у заборов. Культивируется. Размножается семенами и отрезками корневищ, в первый год жизни растения цветут и образуют семена.

Целебные свойства: Корневища и корни содержат гликозиды - производные оксиметил- и оксиантрахинона (5-6%), обладающие спазмолитическим и мочегонным действием, а также сахара, пектиновые и дубильные вещества, органические кислоты.

Применение: Сухой экстракт подземных органов применяется при почечнокаменной и желчнокаменной болезнях, при подагре, входит в состав препаратов "Цистенал", "Роватенекс". В гомеопатии используется при туберкулезе и рахите.

ЗАПАХ ИЗО РТА

20-10-2016, 06:26 Просмотров: 300

1. Порошок из корневищ аира, болотного жуют или настоем корневища полощут рот при плохом запахе. Настой произвольной концентрации.

2. Траву барвинка малого в виде настоя используют для полоскания при плохом запахе изо рта. Настой произвольной концентрации.

3. Обсахаренные плоды кориандра посевного используют для жевания при неприятном запахе изо рта.

4. Свежие листья и корни петрушки огородной устраняют неприятный запах изо рта, их надо жевать.

5. Траву полыни горькой в виде настоя используют для полоскания при плохом запахе изо рта. Настой произвольной концентрации.

Гипер и гипокальциемические нарушения

19-10-2016, 00:49 Просмотров: 334

Гипер и гипокальциемические нарушения


Гиперкальциемия

Причины гиперкальциемии представлены в табл. 155-1. Гиперпаратиреоз и злокачественные процессы являются причиной около 90% всех случаев.


Гиперкальциемия, вызванная паратиреоидным гормоном

Первичный гиперпаратиреоз — генерализованное нарушение метаболизма костей, развивающееся в результате повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ, паратгормон), обусловленного либо аденомой (81 %), либо карциномой (4 %) в одной железе, либо гиперплазией всех четырех желез (15 %). Семейный гиперпаратиреоз может быть частью множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), которая также включает образования гипофиза, островково-клеточные опухоли поджелудочной железы и гипергастринемию с рецидивирующей пептичес-кой язвой (синдром Золлингера — Эллисона), или МЭН-2, когда гиперпаратиреоз


Таблица 155-1 Классификация причин гиперкальциемии



Обусловленные паратиреоидным гормоном
1. Первичный гиперпаратиреоз
а. Одиночные аденомы
б. Множественная эндокринная неоплазия
2. Терапия литием
3. Семейная гипокальциурическая
Гиперкальциемия
Обусловленные малигнизацией
1. Солидная опухоль с гуморально опосредованной гиперкальциемией (легкие, почки)
2. Солидная опухоль с метастазами (молочная железа)
3. Гематологические новообразования (множественная миелома, лимфома, лейкоз)
Обусловленные витамином D
1. Интоксикация витамином D
2. Повышение 1,25(OH)2D; саркоидоз и другие гранулематозные заболевания
3. Идиопатическая Гиперкальциемия грудного возраста
Высокая скорость обмена кальция в костях
1. Тиреотоксиоз
2. Иммобилизация
3. Тиазиды
4. Интоксикация витамином А
Обусловленные почечной недостаточностью
1. Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз
2. Интоксикация алюминием



Источник: Petts J. Т. Jr.: HPIM-13, р. 2151.

развивается при наличии феохромоцитомы и медуллярной карциномы щитовидной железы.

У половины или более больных гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. В патологический процесс вовлечены главным образом почки (нефро-литиаз и нефрокальциноз) и скелет (нарушение остеогенеза и, реже, генерализован-ная фиброзная остеодистрофия, при которых нормальные клеточные и костномозговые элементы замещены фиброзной тканью). Характерны резорбция дистальных фаланг, субпериостальная резорбция костей пальцев, а также мелкие, «выбитые пробойником», повреждения в черепе. Другие проявления включают дисфункцию ЦНС (нейропсихические расстройства), периферическое нервно-мышечное поражение (слабость в проксимальных мышцах, утомляемость, атрофия), проявления со стороны ЖКТ (абдоминальный дискомфорт, пептические язвы, панкреатит), хондро-кальциноз и псевдоподагру. Симптомы выражены при уровне кальция выше 2,9 ммоль/л; нефрокальциноз и почечная недостаточность — выше 3,2 ммоль/л.

Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений и подтверждают определением неадекватного повышения ПТГ для данной гиперкальциемии.

Наилучшим способом для определения ПТГ является иммунорадиометриче-ский метод (ИРММ). Гиперкальциемия имеет интермиттирующий или стабильный характер. Содержание фосфата в сыворотке крови обычно низкое, но может быть нормальным, калия — нормально или снижено. Содержание С1 в сыворотке крови часто повышено, а гидрокарбонатов — снижено. Высокий уровень сывороточного С1 и низкий К, отражающие ацидоз и потерю фосфата почками, могут быть ключами к диагнозу. Гиперкальциурия помогает отличить это нарушение от семейной гипо-кальциурической гиперкальциемии. На ЭКГ укорочение интервала QTu аритмии. Лечение аденом околощитовидных желез требует устранения изначальной гиперкальциемии, если она протекает тяжело. Основные рекомендации для врачебной тактики при острой гиперкальциемии могут быть найдены в табл. 155-2.

Радикальное лечение включает хирургическую паратиреоидэктомию, хотя на этот счет нет единых рекомендаций. У больных моложе 50 лет обычно выполняют трансплантацию одной здоровой железы на предплечье. У старых больных без симптомов заболевания проводят консервативное наблюдение. Если осмотр области шеи не выявляет изменений железы, применяют ультразвуковое исследование, КТ, радиологические методы с применением таллия и технеция или внутриартериальную ангиографию; инструментальные способы диагностики помогают определить локализацию поврежденной ткани.

Ведение в послеоперационном периоде требует контроля содержания кальция и фосфатов. Препараты кальция назначают больным с симптомами гипокальциемии (кальция глюконат или хлорид 1 мг/мл в 5% водном растворе декстрозы, в дозе 0,5-2 мг/кг/ч или 30-100 мл/ч). Проводят коррекцию гипомагниемии (недостаточность магния повреждает выделение паратгормона).

Литий вызывает гиперкальциемию у 10 % больных в результате повышения Функции околощитовидных желез (не аденома). Увеличение содержания кальция зависит от продолжительности введения лития, лечение продолжают и при бессимптомной гиперкальциемии. Если Гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ сохраняются, литий отменяют и показана паратиреоидэктомия.


Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)


Лечение
Начало действия
Длительность действия
Преимущества
Недостатки
НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Гидратация изотоническим раствором
Часы
В период инфузии
Постоянная потребность в регидратации
 
Форсированный диурез; физиологический раствор + петлевой диуретик
Часы
В период лечения
Быстрое действие
Сердечная декомпенсация, интенсивное мониторирование электролитного дисбаланса, гипокалиемия, гипомагниемия
Бисфосфонаты Первого поколения: этидронат

Второго поколения: памидронат

1-2 дня 
 

1-2 дня

5-7 дней

10-14дней, после высокой дозы

Средние сроки начала действия

Высокая эффективность; средние сроки начала, длительное действие.

Гиперфосфатемия; 3-дневная инфузия

Лихорадка у 20%; гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.

Кальцитонин
Часы
2-3 дня
Быстрое начало действия; вспомогательное средство при тяжелой гиперкальциемии
Часто ограничивает гипокальциемию, быстрая тахифилаксия

 

Таблица 155-2 Схемы лечения при тяжелой гиперкальциемии (продолжение)


Лечение
Начало действия
Длительность действия
Преимущества
Недостатки
ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Галлий-нитрат
После 5-дневного введения
7- 10 дней
Высокая эффективность
Длительное внутривенное введение; не может быть применен при почечной недостаточности
Пликамицин
3-4 дня
Дни
Активный антирезорбтивный эффект
Токсическое действие на печень, почки и костный мозг; кровотечение
Фосфат: оральный

внутривенный

24ч Часы
В период применения

В период применения и затем в течение 24-48ч

Низкая токсичность, если Р менее 40 мг/л

Быстрое действие, высокая эффективность

Ограниченное применение, кроме адъювантной или хронической терапии Эктопическая кальцификация; тяжелая гипокальциемия
Глюкокортикоиды
Дни
Дни, недели
Оральная терапия, противоопухолевое действие
Активны лишь при некоторых видах опухолей, побочное действие глюкокортикоидов
Диализ
Часы
В период применения и в течение 24-48 ч
Применяют при почечной недостаточности; начало эффекта - часы; может вызвать немедленный эффект при тяжелой гиперкальциемии
Комплексная процедура, резервируемая для экстремальных или специальных обстоятельств

 

Таблица 155-3 Дифференциальный диагноз гиперкальциемии: лабораторные критерии

 

 

* В скобках указаны редко встречающиеся значения.

** Фн — неорганический фосфат.

*** иПТГ — иммунореактивный паратиреоидный гормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13.

Семейная гипокалыщурическая гиперкальциемия — наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, при которой у большинства больных резорбция кальция в почках превышает 99 %, тогда как у большинства больных гиперпаратиреозом резорбция менее 99 %. Гиперкальциемия может выявляться у членов пораженной семьи еще до 10 лет (редко, при гиперпаратиреоидных синдромах или МЭН). Содержание иммунореактивного ПТГ обычно нормально. В большинстве случаев течение бессимптомное, диагноз определяют при скрининге. Хирургическое лечение не устраняет гиперкальциемию, пока не будет удалена вся па-ратиреоидная ткань. Хирургическое или медикаментозное вмешательство не рекомендуется.


Гиперкальциемия при злокачественных процессах

Встречается часто (в 10-15 % карцином легкого); протекает тяжело, с трудом поддается лечению. Малигнизация ведет к гиперкальциемии вследствие костной деструкции (миелома, карцинома молочной железы), выделения пептида, высвобождающего паратиреоидный гормон (ПТГРП) (легкие, почки, плоскоклеточная карцинома) или повышая синтез 1,25 (OH)2D (лимфома), (табл. 155-3).


Гиперкальциемия, связанная с витамином D

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (туберкулез, гистоплазмоз) вызывают гиперкальциемию, увеличивая синтез 1,25 (OH)2D, что повышает абсорбцию кальция и фосфора в ЖКТ. Интоксикация витамином D может быть результатом длительного употребления больших доз витамина D, в 50-100 раз превышающих физиологическую потребность, т. е. 50 000-100 000 ЕД в день. Диагноз устанавливают, определяя повышенное содержание 25 (OH)D. Лечение заключается в гидратации, ограничении приема витамина D и, в некоторых случаях, в приеме глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг в день).


Высокая скорость обмена кальция в копях

Тиреотоксикоз обычно вызывает умеренное повышение уровня кальция в сыворотке крови с гиперкальциурией. Иммобилизация у взрослых редко сопровождается гиперкальциемией при отсутствии других заболеваний. Тиазиды повышают гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе и состояниях, сопровождающихся высокой скоростью обмена кальция костей, посредством повышения чувствительности клеток-мишеней костей и почечных канальцев к паратгормону. Интоксикация витамином А редко служит причиной гиперкальциемии. Лечебные мероприятия — как при интоксикации витамином D.


Почечная недостаточность

Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз может осложнить терминальную стадию болезни почек. У больных развивается гиперкальциемия, гиперфосфатемия, боли в костях, зуд, сопутствующая остеомаляция (недостаточность витамина D и кальция), отмечается генерализованная фиброзная остеодистрофия (чрезмерное действие ПТГ на кость). Интоксикация алюминием встречается у некоторых больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Гиперкальциемия развивается при лечении витамином D или кальцитриолом. Несвоевременное распознавание этого синдрома может быть фатальным. Щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, алкалозом и почечной недостаточностью. Лечение включает диализ и прекращение приема препаратов.


Гипокальциемия

Ее симптомы включают мышечный спазм, карпопедальный спазм, гримасы, ла-рингоспазм, эпилептические припадки и остановку дыхания. При длительной гипо-кальциемии могут развиться повышение внутричерепного давления и отек соска зрительного нерва. Другие проявления включают раздражительность, депрессию, психоз, кишечные спазмы и мальабсорбцию. Симптомы Хвостека и Труссо часто положительны; на ЭКГ наблюдают удлинение интервала QT.

Дифференциальный диагноз представлен в табл. 155-4, а другие случаи включают больных с критическими состояниями, которые перенесли преходящую гипо-кальциемию (сепсис, ожоги, острая почечная недостаточность и трансфузии крови с цитратным антикоагулянтом), гипоальбуминемические состояния (с понижением уровня общего кальция), некоторые медикаментозные воздействия (протамин, ге-парин, глюкагон) и панкреатит.


Отсутствие ПТГ

Недостаточность паратгормона (ПТГ) может быть наследственной (изолированный дефицит, синдром Ди Георге), приобретенной (операции, лучевая терапия, гемохроматоз) или частью аутоиммунного синдрома (надпочечниковая, овариаль


Таблица 155-4 Функциональная классификация гипокальциемии (исключая неонатальные состояния)



Отсутствие ПТГ
А. Наследственный гипопаратиреоз 
Б. Приобретенный гипопаратиреоз 
В. Гипомагниемия 
Неэффективный ПТГ
А. Хроническая почечная недостаточность 
Б. Недостаточность активного витамина D

1. Низкое поступление с пищей или дефицит солнечного света
2. Неполноценный метаболизм: противосудорожная терапия витамин-В-зависимый рахит, тип I 

В. Неполноценность активного витамина D

1. Кишечная мальабсорбция
2. Витамин-В-зависимый рахит, тип II Г. Псевдогипопаратиреоз 

Подавление ПТГ
А. Тяжелая, острая гиперфосфатемия

1. Распад опухоли
2. Острая почечная недостаточность
3. Рабдомиолиз 

Б. Генерализованная фиброзная остеодистрофия после паратиреоидэктомии



Примечание. ПТГ — паратгормон. Источник: Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, р.2165.

нал и паратиреоидная недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, алопеция, ви-тилиго, пернициозная анемия). Лечение заключается в возмещении кальция (кальция цитрат 950 мг, 2 таблетки 3 раза в день) и витамина D или кальцитриола (0,5 мкг/сут), дозы регулируют с учетом уровня кальция в сыворотке крови и величины экскреции кальция с мочой. Для предотвращения нефролитиаза следует избегать гиперкальциурии. (Тиазиды снижают экскрецию кальция с мочой, если применяют диету с низким содержанием натрия). Тяжелая гипомагниемия (менее 0,4 ммоль/л) может вызвать гипокальциемию, обусловленную нарушением секреции ПТГ и уменьшением периферической чувствительности к нему. Восстановление общих запасов магния в организме ведет к быстрому обратному развитию гипокальциемии.


Неэффективный ПТГ


Таблица 155-5 Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псездопсевдогипопаратиреоза (ППГП)

 

 

Источник: Модифицировано, из Potts J. Т. Jr.: HPIM-13, p.2169.

Хроническая почечная недостаточность ведет к задержке фосфата и снижению продукции и действия 1,25 (OH)2D, вызывающих гипокальциемию и вторичный гиперпаратиреоз. Связывание фосфата (гидроксид алюминия), добавление кальция (1-2 г/сут) и кальцитриола (0,25-1,0 мкг/сут) являются основой правильного лечения. Недостаточность витамина D иногда выявляют у пожилых людей. Концентрации 25(OH)D низки или приближаются к нижней границе нормы. Биопсия кости выявляет остеомаляцию. Лечение включает применение витамина D 1000-2000 ЕД/сут и кальция 1-1,5/сут. Нарушение метаболизма витамина D может быть результатом противосудорожной терапии (фенитоин) и поддается лечению с применением витамина D (50 000 ЕД в неделю) и кальция (1 г/сут). Витамин D-зависи-мыйрахит I типа — аутосомно-рецессивное нарушение, вызванное дефектом в превращении 25(OH)D в 1,25(OH)2D. Радикальная терапия — кальцитриол в физиологических дозах. Кишечная мальабсорбция ведет к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и тяжелой гипофосфатемии. Витамин D-зависимыйрахит II типа обусловлен нечувствительностью тканей к 1,25(OH)2D. Уровни 1,25(OH)2D в плазме крови повышены, по крайней мере, в 3 раза по сравнению с нормой. Лечение требует применения высоких доз витамина D. Псевдогипопаратиреоз обусловлен отсутствием чувствительности эффекторного органа к действию ПТГ. Рабочая классификация представлена в табл. 155-5. Лечение такое же, как при гипопаратиреозе.

 

Таблица 155-6 Содержание элементарного кальция в различных препаратах, содержащих кальций


Препарат кальция
Содержание элементарного кальция, мг
Кальция цитрат 
Кальция карбонат 
Кальция лактат 
Кальция глюконат 
Кальция карбонат + 5 мкг витамина D2
40/300 
400/1000 
80/600 
40/500 
250 мг в таблетке

 

Источник: Potts J. T. Jr.: HPIM-13, p.1926.
 
 

Подавление ПТГ

Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости столь выражена, что ее не может компенсировать ПТГ (рабдомиолиз, гипотермия, обширная печеночная недостаточность, злокачественные гематологические процессы с острым распадом опухоли и ОПН). Кистозно-фиброзная остеодистрофия является сейчас редким проявлением гиперпаратиреоза. После паратиреоидэктомии у больных с фиброзной остеодистрофией может развиться гипокальциемия, требующая парентерального введения кальция и кальцитриола.


Врачебная тактика при гипокальциемии

Лечение симптоматической гипокальциемии всех типов, включая внутривенное введение кальция хлорида или кальция глюконата. Лечение хронической гипокальциемии, обычно, требует использования препарата витамина D, кальцитриола и приема орального препарата кальция (табл. 155-6).

Поражения кожи, имеющие общеклиническое значение

16-10-2016, 07:28 Просмотров: 239

Поражения кожи, имеющие общеклиническое значение


Папуло-сквамозные поражения

Проявляются в виде папул и шелушащихся пятен.


Псориаз

Хроническое рецидивирующее заболевание. Классический вид очага поражения — четко отграниченная эритематозная бляшка с серебристо-белой поверхностью. Преимущественное расположение — разгибательные поверхности (колени, локти, ягодицы), в процесс могут вовлекаться ладони и волосистая часть головы (особенно передний край лба). Часто сопутствуют псориатический артрит и изменения ногтей (онихолиз, исчерченность или утолщение ногтевой пластинки с накоплением избытка кератина в подногтевом пространстве).

Лечение. Поддержание нормальной влажности кожи, местное применение глю-кокортикоидов, дегтярной мази, псоралена в сочетании с УФ-облучением, мето-трексат — в тяжелых прогрессирующих случаях.


Розовый лишай (Pityriasls rosea)

Самоограничивающееся заболевание длительностью 4-8 нед. Сперва возникает одиночное круглое или овальное пятно, эритематозное или цвета «красной рыбы» (пятно-предвестник) с периферическим чешуйчатым ободком. В течение 5-7 дней генерализованная сыпь распространяется по телу и проксимальным отделам конечностей. Очаги поражения идентичны, но меньших размеров, чем пятно-предвестник, и расположены симметрично. Напоминает расположение очагов при вторичном сифилисе.

Лечение направлено на коррекцию симптомов; при прурите дают внутрь анти-гистаминные средства, местно — глюкокортикоиды, ультрафиолетовое облучение в некоторых случаях.


Плоский лишай (Lichen planus)

Хроническое заболевание неизвестной этиологии, может развиваться при приеме некоторых лекарств и хроническом течении заболевания «трансплантат против хозяина». Очаги поражения плоские, полигональной формы, фиолетового цвета, зудящие.

Лечение. Местное применение глюкокортикоидов.


Экзематозные поражения


Атопический дерматит

Один из компонентов атонической триады: сенная лихорадка, астма и экзема. Течение заболевания, как правило, хроническое, интермиттирующее, сопровождается сильным зудом. Клиническая картина характеризуется образованием чешуйчатых эритематозных пятен, пузырьков, струпов, трещин кожи. Чаще всего поражения кожи располагаются на сгибательной поверхности с прогрессирующим вовлечением локтевых и подколенных ямок; в тяжелых случаях развивается генерализованная эритродермия. Большинство больных атоническим дерматитом — хронические носители Staphylococcus aureus в полости носа и на коже.

Лечение. Следует избегать применения раздражающих кожу веществ. Гидратация кожи. Местное — глюкокортикоиды. Лечение очагов инфекции. Системное назначение глюкокортикоидов только при выраженных обострениях.


Rhus-дерматит (поражения кожи после контакта с растениями)

Вульгарный везикулярный мокнущий, с образованием струпов дерматит, развивающийся вторично как следствие реакции гиперчувствительности замедленного типа после контакта с соком или смолой растений рода Rhus (ива, дуб и др.). Поражение развивается в местах контакта. Характерно линейное расположение везикул.

Лечение. Избегать сенсибилизирующих агентов; местное (в выраженных случаях системное) применение глюкокортикоидов.


Себорейный дерматит

Хронический неинфекционный процесс с характерными эритематозными пятнами, покрытыми сальными, желтоватыми чешуйками. Поражения расположены на волосистой части головы, бровях, в носогубных складках, подмышечных впадинах, на груди и за ушами.

Лечение. Местно применяют глюкокортикоиды, не содержащие фтора; дегтярный шампунь, салициловую кислоту или сульфид селена.


Кожные инфекции и инвазии


Импетиго

Поверхностное инфекционное поражение кожи, вызываемое 5. aureus или чаще р-гемолитическим стрептококком группы А. Отличительной чертой является сыпь, начинающаяся с мелких везикул, превращающихся в эрозии, покрытые «медовыми» корками. Появление булл в большинстве случаев связано с инфекцией 5. aureus. Очаги импетиго могут располагаться повсюду, но чаще всего на лице.

Лечение. Соблюдение личной гигиены; выбор перорального антибиотика определяется чувствительностью возбудителя (см. гл. 41).


Рожа

Поверхностный целлюлит. Чаще располагается на лице. Клиническая картина: теплые на ощупь ярко-красные бляшки, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Из-за поверхностной локализации инфекционного поражения кожи и связанного с этим отека поверхность напоминает кожуру апельсина. В большинстве случаев инфицирование грамположительными кокками (часто это р-гемолитиче-ский стрептококк) возникает на месте травмы или другого рода нарушения целостности кожи.

Лечение. Адекватная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя (см. гл. 41).


Чесотка

Частая инвазия у детей и взрослых, вызываемая клещом Sarcoptes scabiei. Часто возникает зуд, резко усиливающийся ночью. Типичные поражения кожи включают чесоточные ходы (штрихообразные линии на межпальцевых перепонках) и мелкие везикулопапулезные высыпания в интертригинозных областях. Во многих случаях экскориации сопровождаются кровоточивостью в местах сильного поражения.

Лечение. Местно применяют линден (Kwell).


Простой герпес

Рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением высыпаний групп пузырьков на эритематозном основании с развитием эрозий. Часто присоединяется вторичное инфицирование стафилококками или стрептококками. С помощью пробы Цанка (соскоб с основания свежего пузырька после надреза его купола) выявляют гигантские многоядерные клетки.

Лечение. Прием внутрь или местное применение ацикловира; адекватная (с учетом чувствительности микроорганизмов) антибактериальная терапия в случае присоединения вторичной инфекции (см. гл. 41).


Опоясывающий герпес

Групповые высыпания пузырьков на эритематозном основании, обычно ограниченные зоной одного дерматома; иногда встречается распространенное поражение, особенно у больных с иммунодефицитом. При пробе Цанка обнаруживают гигантские многоядерные клетки, неотличимые от клеток при простом герпесе. Для верификации диагноза необходима культура возбудителя. Заболевание осложняется постгерпетической невралгией, длящейся месяцы и годы, особенно у пожилых.

Лечение. Нет антивирусных препаратов для местной терапии; применение глю-кокортикоидов помогает предотвратить развитие посттерпетической невралгии.


Дерматофитная инфекция

Может поражать любую часть тела, в том числе роговицу, ногтевые пластинки, волосы попаданием грибов с кожи. Клиническая картина может варьировать от легкого шелушения до цветущего воспалительного дерматита. Классическое поражение дерматомикозом — узелковые чешуйчатые пятна, часто с центральным просветлением и чешуйчатым краем в зоне периферийного роста. Соскоб кожи с калия гид-роксидом позволяет обнаружить гифы при микроскопии.

Лечение антимикотическое: местно, толнафтат или ундециловая кислота, системно — гризеофульвин 500 мг в сутки.


Сосудистые поражения


Узловатая эритема

Характеризуется появлением эритематозных теплых на ощупь болезненных подкожных узлов чаще на передней поверхности голени. Узелки обычно расположены на одном уровне с кожей, плотные, от эритематозной до фиолетовой окраски. Часто наблюдаются при саркоидозе, лепре, туберкулезе, стрептококковой инфекции, при приеме некоторых лекарств (особенно пероральных контрацептивов, сульфа-ниламидов, эстрогенов); могут быть идиопатическими.


Многоформная эритема

Клиническая картина поражения кожи многообразна, но в большинстве случаев представлена эритематозными узелками и пузырями. Характерно появление «ми-шенеобразных» очагов, состоящих из концентрических кругов эритемы и кожи нормального цвета, часто с центральным пузырьком или пузырем. Классическое расположение поражений на конечностях, особенно ладонной поверхности рук и подошвах. Три основные причины развития заболевания: аллергическая реакция на лекарства (в частности, на пенициллины и сульфаниламиды), герпетическая или микоплазменная инфекция. Применяют системные глюкокортикоиды, но их эффективность не доказана.


Крапивница

Часто встречается, протекает в острой или хронической форме. Характеризуется появлением быстропреходящих (единичные высыпания исчезают в течение суток), зудящих, отечных, от розового до красного цвета бляшек с беловатым ореолом. Их размер варьирует от узелка (несколько миллиметров в диаметре) до гигантских сливающихся очагов (10-20 см в диаметре). Частой причиной возникновения являются: медикаменты, инфекция, пищевые продукты. Кроме того, это расстройство могут вызвать пищевые добавки, такие как: краситель тартразин бензоат, салицилаты. Если высыпания на теле сохраняются более 24 ч, ставят диагноз урти-карного васкулита (см. гл. 121, лечение).


Заскулит

Клиническая картина: пальпируемая пурпура (не бледнеющая, приподнятая над уровнем кожи) отличительный признак васкулита. Другие очаги поражения кожи проявляются в виде петехий (особенно на ранних стадиях васкулита), некроза с изъязвлением, пузырей, уртикарной сыпи (уртикарный васкулит). Обычно сыпь наиболее заметна на нижних конечностях. Патогенетические факторы: бактериальные инфекции, ДБСТ или злокачественные новообразования, гепатит В, медикаменты (особенно тиазиды), воспалительные заболевания ЖКТ. Лечение: см. гл. 125.


Угри (Acne)


Угри обыкновенные

Обычно это самостоятельно прекращающееся заболевание, встречающееся у подростков и молодых людей. Основной клинический признак — комедон (маленькая киста, образованная в стенках волосяного фолликула), который, как правило, воспаляется и в запущенных случаях может оставлять после себя рубец.

Лечение. Тщательная очистка кожи и удаление кожного жира; прием тетрациклина или эритромицина внутрь 250-1000 мг/сут; местно антибактериальные средства (например, перекись бензола) местно или системно препараты витамина А.


Розовые угри (Acne rosacea)

Воспалительное заболевание, преимущественно поражающее центральную часть лица. Клиническая картина заболевания характеризуется яркой гиперемией кожи с развитием на ее фоне узелков, гнойничков, телеангиэктазий. В некоторых случаях заболевание приводит к образованию ринофомы и осложнений со стороны глаз.

Лечение. Прием внутрь тетрациклина 250-1500 мг/сут; местно применяют мет-ронидазол и не содержащие фтор глюкокортикоиды.